Orvostörténeti előzmények

A XIX. század elején egy angol orvos, John Bostock (1773–1846) éveken át ismétlődően, június közepe táján könnyezéstől, tüsszögéstől, mellkasi feszüléstől és nehézlégzéstől szenvedett. Saját tünetei alapján 1819-ben elsőként ő írta le az intermittáló asztmával társuló allergiás rhinitisnek megfelelő kórképet (1). Mivel az „allergia” kifejezést Clemence von Pirquet (1874–1929) majd csak 1906-ban alkotja meg két görög szó, az allos (eltérő) és az ergos (munka) szavak összeolvasztásával (2), John Bostock a betegségét még csak szénaláznak – „hay fever”-nek, illetve latinul „catarrhus aestivus”-nak – nevezhette, utalva ezzel arra, hogy tünetei a széna (angolul: hay) begyűjtésével egy időben léptek fel .

Az orvostörténeti források szerint már jóval Bostock és Pirquet előtt is leírtak olyan kórállapotokat, melyek allergiás náthának felelhetnek meg. Ilyen volt az ókori Kínában feljegyzett őszi orrfolyás, aminek kezelésére az Ephedra sinica törzsét használták. Jóval később, a XIX. század végén Nagayasi ebből vonta ki az efedrint. Az ókori Rómában az idősebbik Plinius (23 – 79) önmagán végzett megfigyelései alapján felismerte, hogy a virágporok légúti panaszokat okozhatnak. ő – a kínai metódust továbbfejlesztve – az efedrát vörösborral keverte, és a kombinációt „anabis” névvel illette. A késő reneszánsz idején tevékenykedő Leonardo Botallo (1530 – 1571) – anatómiai munkássága (lásd: ductus arteriosus Botalli) mellett – leírta a rózsabokor közelében fellépő tüsszögést és orrfolyást is (coryza a rosarum odore), és ezek kezelésére kámfort használt.

Epidemiológia

John Bostock 1819-ben, a Londoni Királyi Orvos Társaság előtt tett beszámolójával egy időben az új kórkép (catarrhus aestivus) kapcsán végzett epidemiológiai felmérése eredményét is ismertette: egész Angliában mindössze 25 beteget talált. Az 1893–97 között megjelent Pallas Nagy Lexikona szerint: „a catarrhus aestivus Európában aránylag ritka bántalom, különösen Angolországban és Amerikában honos”.

A korabeli helyzet ismeretében nézzük, mi a helyzet ma?

Ma Magyarországon az allergiás nátha vonatkozásában minden negyedik ember – legalább enyhén – személyesen is érintett. A kórkép előfordulási gyakorisága rohamosan nő, és a WHO prognózisa szerint 2025-re minden második (!) ember allergiás náthás lesz (3). A megbetegedés fiataloknál gyakoribb, és a betegek közel fele közepesen súlyos vagy súlyos tünetektől szenved. Az allergiás nátha jellemzően alulkezelt betegség, jelentőségét és veszélyeit gyakran nem ismerik fel vagy bagatellizálják.

Az allergiás nátha prevalenciája Magyarországon az 1980-as 1-2%-ról 2004-re 20% fölé emelkedett, azaz legalább a tízszeresére nőtt. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet adatai szerint a nyilvántartott betegszám az 1995-ös 40 ezerről 2009-re 320 ezer fölé emelkedett.

A számok önmagukban is ijesztőek, de ha számba vesszük az allergiás nátha hatásait, akkor még inkább azok. Az allergiás náthás betegek fele fáradékony, 3/4-ük rosszul alszik, mindebből következik a napi aktivitásuk csökkenése, a tanulási és egyéb kognitív funkcióik korlátozott volta. Az allergiás náthás betegek 90%-ánál romlik a munka hatékonysága, a tanulók 93%-ánál az iskolai teljesítmény. Gondoljuk csak meg: a fűpollen-szezon csúcsa május végén (vizsgaidőszak), a parlagfű-szezoné pedig augusztus végén (pótvizsgák) és szeptember elején (új tanév kezdete) van. Egy kombinált fűpollen–parlagfű-pollen allergia esetén a kezelés hatékonysága meghatározhatja az érintett tanuló jövőjét.

A súlyos allergiás rhinitis nagyobb mértékben rontja az életminőséget, mint a mérsékelten súlyos asztma (4).

Etiológia és kórmechanizmus

Mitől vagyunk allergiásak? Epidemiológiai vizsgálatokkal már korábban is kimutatták, hogy mindenkinek kb. 10% esélye van allergiára még akkor is, ha nincs allergiás a felmenői között. Ha az egyik szülő allergiás, akkor ez az esély az utódoknál 20% lesz, ha mindkét szülő allergiás, akkor 50% körüli, ha pedig mindkét szülőnél ugyanaz az allergiás kórkép áll fenn, akkor az utódoknál való ismétlődés esélye közel 80%.

Korábban azt gondolták, hogy a genetika és a biotechnológia fejlődésével lehetővé válhat az allergiás betegségekért felelős ún. atópia gén kijavítása. Azonban már a humán genom feltérképezése előtt is igazolták, hogy az allergiás kórmechanizmus különböző lépéseit más-más kromoszómákon – pl. az 5., 6., 11., 12. és 14. kromoszómán – elhelyezkedő több génszakasz kódolja, így az egy ponton történő beavatkozás nem lehet eredményes. A kép a humán genom teljes feltérképezése után vált teljessé.

A genetikai hajlam mellett a környezeti hatások is alapvetően fontosak az allergiás megbetegedés manifesztálódásához. A dízel-korom részecskék a pollenszemcsék felszínére tapadva felerősítik azok allergiakeltő hatását, egyes ételszínezékek és -adalékok, valamint a dohányfüst egyes komponensei pedig ismert allergiakeltők. Külön téma e tárgykörben a korai életkorban ható infekciók szerepe (a higiénés hipotézis és annak revíziója, valamint az ún. farm-vizsgálatok), azonban ezek részletes tárgyalását jelen írás terjedelmi korlátai nem teszik lehetővé.

Miként jönnek létre az allergiás nátha tünetei? A szabad idegvégződések irritációja okozza az orrviszketést és a tüsszögést, a váladéktermelődés fokozódása az orrfolyást, az értágulat és a vértelt erek az orrdugulás akut szakaszát, míg az érfal permeabilitásának fokozódása ödémához és az orrdugulás krónikussá válásához vezet.

Az allergiás nátha leggyakoribb kiváltó okai a pollenszemcsék, melyek időben meghatározott és többé-kevésbé – az utóbbi években inkább kevésbé – szabályos rend szerint jelennek meg a levegőben, és az orrnyálkahártyára jutva allergiás reakciót indítanak el. Tél végén elsőként a mogyoró-pollen jelenik meg, majd ezt követi a kőris, az éger és a nyír pollenje. Április végén, május elején jelenik meg a fűpollen, majd a gyomok időszaka következik, melynek főszereplője a nyár végi, ősz eleji időszak legagresszívebb gyomnövénye, a parlagfű. Némi évszakos allergénszint-ingadozás mellett egész éven át okozhatnak allergiás panaszokat a háziporatkák és a gombaspórák, a macskaszőr pedig macskatartástól függetlenül is – a ruházatra tapadva – eljuthat bárhová.

Kezelés

A szakmai útmutatók (ún. guideline-ok)

A kezeléshez sok éve nyújtanak segítséget különböző szakmai útmutatók. Ezek közül legismertebb az ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), ami először 2001- ben jelent meg. Az ARIA 2001-es változatát 2008-ban átírták (5), majd 2010-ben ezt is revíziónak vetették alá (6). Az allergiás nátha esetén a klinikai kép az orrtünetek (viszketés, tüsszögés, vizes orrfolyás, orrdugulás), a szemtünetek (viszketés, könnyezés, szem körüli duzzanat), az egyéb allergiás tünetek (torokviszketés, fülviszketés, asztma) és az általános tünetek (fejfájás, étvágytalanság, koncentrációhiány) kombinációjából áll össze. A klasszikus terápiás lépcső alapját az allergének és az irritánsok kerülése adná, azonban ennek megvalósítása a mindennapi életben szinte lehetetlen. Egyrészt a betegek többsége nemcsak egyetlen allergénre érzékeny, másrészt pedig – most már évtizedes gyakorlati tapasztalatok alapján – kijelenthető, hogy pl. a parlagfű-pollen vagy a háziporatka-allergén akárcsak átmeneti kiiktatása is lehetetlen (a helyzet tárgyalása külön közlemény témája lehetne). Az előbbi állításokat Custovic és Wijk sokat idézett, 2005-ben közölt vizsgálati eredményei is alátámasztják, melyek szerint a háziporatka-allergia és az állatiszőr-allergia esetén végzett ún. környezeti kontrollintézkedések csupán kismértékben – egyes eljárásoknál semmilyen mértékben sem – csökkentik az allergénszintet, az allergén-szint csökkenésének pedig semmilyen kimutatható klinikai hatása nincsen (7).

Az allergiás nátha való világa

A való élet vizsgálatokhoz kapcsolódva nézzük meg, milyen az allergiás náthás betegek valós helyzete ma Magyarországon. Az allergiás beteg recept nélkül is hozzájut antihisztaminokhoz és dekongesztánsokhoz, illetve számos egyéb készítményhez (pl. tengeri vizes orrspray, homeopátiás szerek stb.). Amíg a tünetei nem kifejezetten rontják az életminőségét (nincs alvást zavaró orrdugulása, nincsenek autóvezetést ellehetetlenítő vagy – különösen hölgyeknél – inkontinenciával járó tüsszögési rohamai, illetve intermittáló asztmája), addig nemigen fordul orvoshoz. A szakorvosi ellátásra pedig rendszerint amúgy is csak többhetes várakozás után kap időpontot. Mindebből következik, hogy az allergiás náthás betegek jelentős része a rendelkezésére álló eszközökkel önkezelést végez, és amikor megvalósul az első orvos–beteg-találkozás, a legtöbb esetben már túl van valamilyen kezelésen.

Az allergiás nátha önkezelése, pontosabban az allergiás nátha kezelése a patikában vény nélkül kapható készítményekkel teljesen elfogadott megoldás, ezt az ARIA is részletesen tárgyalja (8). Az előzetes önkezelés alapján – a további teendők meghatározása szempontjából

– a betegeket célszerű három csoportba sorolni:

– dekongesztánssal előkezelt;

– antihisztaminnal előkezelt;

– az előbbi két hatóanyaggal nem kezelt (a továbbiakban: kezeletlen).

A betegeket a tüneteik szerint két csoportba sorolhatjuk. Az egyik típusnál az orrfolyás és a tüsszögés, a másiknál az orrdugulás a vezető tünet. Ennek alapján hatféle helyzettel állhatunk szemben (1. táblázat).

1 (a): Dekongesztánssal előkezelt orrfolyós/ tüsszögős beteg esetén a dekongesztáns adása leállítandó (nem hat az orrfolyásra és a tüsszögésre), és intranazális kortikoszteroidkezelés (vényköteles) indítandó.

2 (a): Antihisztaminnal előkezelt orrfolyós/ tüsszögős beteg esetén az antihisztamin adását folytatni kell, és a kezelést célszerű kiegészíteni intranazális szteroiddal.

3 (a): Kezeletlen orrfolyós/tüsszögős betegnél intranazális szteroid-kezelést kell kezdeni.

1 (b): Ha a beteg dekongesztánssal előkezelt és orrdugulás a domináns tünete, akkor a dekongesztánst még 2-3 napig hagyjuk meg neki, indítsunk intranazális szteroid-kezelést, és tájékoztassuk a beteget a tartós dekongesztáns- használat veszélyeiről (rhinitis medicamentosa).

2 (b): Ha a beteg antihisztaminnal előkezelt orrdugulós beteg, akkor állítsuk le az antihisztamint, hiszen az az orrdugulásra csak csekély mértékben hatásos, és indítsunk intranazális szteroid-kezelést. Ha a betegnek súlyos orrdugulása van, ami már kifejezett életminőség-romlást okozott (pl. több át nem aludt éjszakát), és a beteg azonnali megoldást vár, akkor adjunk az intranazális szteroid mellé dekongesztánst (a napi kezelés során elsőként ezt, majd 4-5 perccel később az intranazális szteroidot az orrba fújva). Ennek a javaslatnak az oka az, hogy az intranazális szteroid hatáskezdete a betegeknél egyéntől és az állapot súlyosságától függően változó. Az intranazális szteroid előtt alkalmazott dekongesztáns megkönnyíti az intranazális szteroid szétterjedését az orrüregben, és az orrmelléküreg- szájadékokat megnyitva biztosítja azok átszellőzését. A dekongesztáns adásakor fontos a részletes betegtájékoztatás a rhinitis medicamentosa veszélyeiről.

3 (b): Kezeletlen orrdugulós betegnél indítsunk intranazális szteroid-kezelést. Ha a betegnek súlyos orrdugulása van, ami már kifejezett életminőség-romlást okozott (pl. több át nem aludt éjszakát), és a beteg azonnali megoldást vár, akkor adjunk az intranazális szteroid mellé dekongesztánst. Az instrukciók, az indokok és a tanácsok azonosak a 2 (b) pontban leírtakkal.

Az orrdugulás csökkentése

Az orrdugulást két hatóanyagcsoport mérsékli, a dekongesztánsok és az intranazális szteroidok. A dekongesztánsok az orrdugulás gyors megszüntetői. Az ARIA 2010-es revíziójának 27. pontja foglalkozik a dekongesztánsok alkalmazásával, és felnőtteknél, súlyos orrdugulás esetén a rövid ideig (maximum 5 napig) tartó használatukat megengedhetőnek tartja az orrdugulás minél előbbi megszüntetése érdekében (9). A dekongesztánsok alfa1- és alfa2-adrenerg- receptorokon ható vazokonstriktorok, és elsősorban helyi formában alkalmazhatók. A katekolaminok csoportjába (például fenilefrin), illetve az imidazol-családba tartoznak (pszeudoefedrin). Hatásukra az orrnyálkahártya erei összehúzódnak, a vérátáramlás csökken, csökken a duzzanat, javul az orr levegőáramlása. A hatás helyi készítmények esetében 5–10 percen belül, orális gyógyszereknél 30 percen belül fellép, és 10–24 órán keresztül tart. Az allergiás rhinitis egyéb tüneteire – az orrviszketésre, a tüsszögésre és az orrfolyásra – nem hatnak. Ahhoz, hogy a rhinitis kezelésére adott kortikoszteroid spray kellően nagy orrnyálkahártya-területre jusson el, szükséges a nyálkahártya lelohasztása. A dekongesztánsok az orrmelléküregek átszellőzésének biztosításával a szövődmények gyakoriságát is csökkentik. Mellékhatásként égő érzést, nyálkahártya-kiszáradást írtak le. Körülbelül egyhetes, folyamatos kezelés után számolni kell a hatás csökkenésével, sőt rebound-effektussal is, amely végül nehezen kezelhető rhinitis medicamentosa-hoz vezet. További mellékhatás – különösen orálisan adott dekongesztánsok esetén – az álmatlanság, ingerlékenység, nyugtalanság, szájszárazság, tachycardia, magas vérnyomás, melyek mind a katekolaminok ismert mellékhatásai. Az egyes intranazális dekongesztánsok jellemző tulajdonságait a 2. táblázat foglalja össze (10). A dekongesztánsok közül a leggyorsabb hatáskezdetű, leghosszabb hatású és a legjobb mellékhatás-profilú hatóanyag a tramazolin.

Az intranazális szteroidok jelenlegi ismereteink szerint a leghatékonyabb gyógyszerek allergiás rhinitisben. Valamennyi tünetet jelentősen mérséklik. Intranazálisan adva az orrnyálkahártyában magas koncentrációt elérve fejtik ki hatásukat. A legújabb készítményeknek csak minimális a szisztémás hatásuk. Az újabb gyógyszerek – a mometazon furoát, a flutikazon furoát, a flutikazon propionát és a budezonid – receptor-affinitásban és farmakokinetikában különböznek, de mind igen hatékonyak allergiás rhinitisben. Az intranazális kortikoszteroid-kezelés hatáskezdete kapcsán az ARIA 2008 is kiemeli, hogy az intranazális szteroidok hatása általában 7-8 óra után megkezdődik, de a teljes hatás kiépüléséhez akár 2 hétre is szükség lehet. Néhány betegnél a hatás még gyorsabban, akár 2 óra alatt is kiépülhet (11). Az intranazális kortikoszteroidok elsőként választandó szerek felnőttkori perzisztáló allergiás rhinitis közepessúlyos eseteiben. Az új, korszerű kortikoszteroidok receptor-affinitását vizsgálva úgy találták, hogy a mometazon furoát, a flutikazon furoát és a flutikazon propionát receptor-kötődése jelentősen meghaladja a régebbi gyógyszerekéit. Ugyanezeknek a szereknek a legkedvezőbbek a szisztémás mellékhatásai is. Szisztémás kortikoszteroid-kezelés csak kivételesen, az allergiás rhinitis súlyos eseteiben indokolt. Az intranazális szteroidok elég drágák ahhoz, hogy ne pazaroljuk őket, és igyekezzünk a leghatékonyabban a kívánt hatás helyére eljuttatni. Ahhoz, hogy a befújt spray megfelelően nagy orrnyálkahártya-területre jusson el, szükséges a nyálkahártya lelohasztása megfelelően kiválasztott dekongesztánsokkal. Ha ez sikerül, akkor ott nagyon hatékonyan blokkolják az AR-ben szereppel bíró sejteket és mediátoraikat, és ennek köszönhetően jelentősen mérséklik az orrdugulást, az orrfolyást és a tüsszögést is. Több adat utal arra, hogy reflexes úton, illetve ductus lacrimalis alsó szájadékának nyitva tartása révén a szemtünetekre is hatnak. Az intranazális szteroid allergiás nátha esetén a leghatékonyabb gyulladáscsökkentő, az allergiás nátha tartós kezelésének alapgyógyszere. Napi 1-2 használat mellett mérsékli az összes orrtünetet és a szemtüneteket is. A hatás kezdete átlagosan 7-8 óra, de nagy egyéni eltérések lehetségesek mindkét irányban. Minden orrtünet esetén hatékonyabb, mint az antihisztaminok. Közepesen súlyos/súlyos allergiás nátha esetén az elsőként választandó gyógyszer. Mellékhatásaik csekélyek. A szaglás csökkenése és átmeneti orrvérzés ritkán előfordul. Az allergiás nátha esetén alkalmazott adagok nem befolyásolják a hipofízis–mellékvesekéreg- tengely működését. Az orrsövényre nagy adagokban, hosszú időn át fújt adagok mellett leírtak lokális nyálkahártya-atrófiát és szeptum-perforációt, ezért a használat során az ún. váltott kezes technika ajánlott (jobb kézben tartott orrspray-vel a bal orrnyílásba fújva és bal kézben tartott orrspray-vel a jobb orrnyílásba fújva, így érhető el, hogy a szeptumra csak kis mennyiségű hatóanyag kerüljön). Budezonid, mometazon és flutikazon esetén gyermekeknél növekedési elmaradás nem fordult elő.

Antihisztaminok

Daniel Bovet (1907–1992) 1933-ban fedezte fel, hogy bizonyos fenol-éterek gátolják a hisztamin hatásait. Az első generációs H1-receptor- blokkolók a zsíroldékonyságuk következtében bejutnak a központi idegrendszerbe és ott hányáscsillapító és nyugtató/altató hatást váltanak ki. Néhány molekula (difenhidramin, dimenhidrát, meklozin) esetén a hányáscsillapító hatást jelölték meg elsődleges javallatként, sőt néhány országban a doxilamin és a difenhidramin OTC-altatóként lett törzskönyvezve. Az álmosító hatás komoly problémát jelentett, ezért a nem álmosító antihisztaminok utáni kutatás folytatódott. 1977-ben Hüther szintetizálta az első nem szedatív antihisztamint, a terfenadint. Ezt hamar követte az asztemizol. Kiderült azonban, hogy ennél a gyógyszercsoportnál a kardiális mellékhatások (elsősorban ritmuszavar, QT-idő megnyúlás) jelentik a fő problémát. 1990-től sorra jelentek meg az új, nem szedatív és nem kardiotoxikus antihisztaminok. Köztük új molekulák (azelasztin, cetirizin, ebasztin, loratadin, mizolasztin), majd a korábbiak metabolitjai (a terfenadinból a fexofenadin, a loratadinból a deszloratadin), illetve a racém cetirizin-keverékből különválasztott levocetirizin. Az álmosító hatás gyakorisága jelentősen csökkent, egy-két betegnél azonban még mindig előfordul néhány új antihisztamin esetén is. A szedáció problémaköre azért különösen érdekes, mert kimutatták, hogy a kognitív funkciók érezhető szedáció nélkül is jelentősen romolhatnak, azaz nem a legálmosabbak vezetnek a legrosszabbul! Egy másik, e témához kapcsolódó vizsgálatban azt is kimutatták, hogy az első generációs antihisztaminok jobban rontják az autóvezetési képességet, mint az alkohol. Az antihisztaminok elsősorban az orrfolyást és a tüsszögést mérséklik, illetve az újabb molekulák az orrdugulásra fejtenek ki csekély hatást. Az orális H1-antihisztaminok az enyhe és a közepes fokú allergiás rhinitis gyógyszerei. Hatásuk lényege, hogy a simaizomsejteken, az idegvégződéseknél és a mirigysejteken hisztamin- antagonistaként stabilizálják a H1-receptorokat, ezáltal csökkentik a tüsszögést, orrfolyást, illetve az orr- és a szemviszketést. Az orrdugulást csak kismértékben befolyásolják. Az első generációs készítmények az ún. szedatív hatású antihisztaminok, de ez a mellékhatás a második generációs készítmények nagy részénél is dózisfüggő, azaz az ajánlott adag feletti alkalmazásnál itt is számolni kell vele. A mai klinikai gyakorlatban szinte kizárólag a második generációs készítményeket alkalmazzuk. Az antihisztaminok vény nélkül kaphatók.

Kiegészítő, alternatív kezelések

Az orrmosás hatékony módszer allergiás rhinitisben. Az allergéneket sós vízzel öblögetve távolíthatjuk el a nyálkahártyáról. Új módszer az intranazális fototerápia is. Nagy népszerűségnek örvendenek az alternatív kezelési módok (akupunktúra, homeopátia). Ezek hatásáról randomizált, kontrollált vizsgálati eredmények nem állnak rendelkezésre.

Allergiás nátha és asztma

Az allergiás nátha és az asztma kapcsolata évszázadok óta ismert, már Galenus (i.e. 201–131) is leírta, hogy „az orrnyílásokon át eltávolított turha enyhet hoz a tüdőre is”. Ismert adat, hogy az asztmások 3/4-énél allergiás nátha is van, és az allergiás náthás betegek 1/4-e asztmás is. Az is bizonyított, hogy az allergiás nátha rontja az asztma-kontrollt.

Összefoglalás

A fentiek alapján összefoglalva a következőket érdemes a mindennapi gyakorlat számára kiemelni: – az allergiás nátha tartós kezelésének alapgyógyszere az intranazális szteroid; – a súlyos orrdugulással jelentkező betegnek az intranazális szteroid mellé 3-4 napon át célszerű dekongesztánst is adni; – dekongesztáns adásakor tájékoztassuk a beteget a rhinitis medicamentosa veszélyeiről; – első generációs antihisztamint ne adjunk; – ha az allergiás náthás beteg köhög, gondoljunk asztmára, adjunk inhalációs hörgőtágítót, és küldjük szakorvoshoz. Az egyes gyógyszercsoportok hatását allergiás rhinitisben a 3. táblázat foglalja össze.

Irodalomjegyzék

1. Bostock J.: Case of a periodical affection of the eyes and chest. Med Chir Trans. 1819;10(Pt 1):161–165.

2. Pirquet C.: Klinische Studien über Vakzination und vakzinale Allergie. Münchener Medizinische Wochenschrift. 1906;30:1457-1458.

3. Pawankar R., Canonica G. W., Holgate S. T., Lockey R. F. (eds.): WAO White Book on Allergy (World Allergy Organization), 2011.

4. Leynaert B. et al.: Quality of life in allergic rhinitis and asthma: a population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1391–1396.

5. Bousquet J. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8–160.

6. Brožek J. L.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466–476.

7. Custovic A., Wijk R. G.: The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2005;60(9):1112–1115.

8. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2004;59:373–387.

9. Brožek J. L.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:472.

10. Passali D. et al.: Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety of use Exper Opin Drug Saf. 2006;5(6):783–790.

11. Bousquet J. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008;63(Suppl86):59.