Az egészségügy fejlesztési tervei között a döntéshozók kiemelt szerepet szánnak az alapellátásnak. A tervek között szerepel a finanszírozás gyökeres átalakítása, illetve a háziorvosi munka minőségi indikátorrendszerének az átdolgozása. Utóbbira már évekkel ezelőtt is történt hasonló kísérlet, ám akkor ez több ok miatt elakadt.

Hogyan fordítható pozitív irányba a praxisfinanszírozás, miként mérhető reálisan az orvosok által végzett munka minősége, milyen pluszfeladatok elvégzése várható még el a háziorvosoktól a magasabb finanszírozás érdekében? Többek között ezeket a kérdéseket teszi fel dr. Arnold Csaba és dr. Balogh Sándor, az alapellátás szakértői egy elemzésükben (Mérhető-e a gyógyító munka értéke?). Dolgozatuk bevezetőjében megállapítják: minden, korszerû egészségügyi rendszert mûködtető államban a betegellátás sarkalatos és megkerülhetetlen tényezőjeként tekintenek az alapellátásra. A rendszerben kiemelt hangsúlyt kap nemcsak a háziorvosok gyógyító munkája, hanem preventív tevékenysége is. Gyógyító munkájukat pontos és reális eredményeket mutató indikátorrendszerek segítségével minősítik, és ennek adataira alapozzák az ösztönző rendszert. Például az USA-ban vagy Nagy-Britanniában érvényes indikátorrendszerek két célt szolgálnak: egyrészt értékelik az állam által mûködtetett szolgáltatás minőségét, másrészt objektív adatokat szolgáltatnak a biztosítói finanszírozáshoz.

Hibás rendszer - valótlan értékek

Magyarországon (éppen a szakma és az akkori ellenzék kőkemény ellenállása miatt) évekkel ezelőtt bátortalan, gyenge kísérletek történtek a Nyugat-Európában már jól bevált és mûködő minőségi mérőrendszer bevezetésére, amelyben premizálták volna az átlagosnál jobban teljesítő háziorvosokat, és elmarasztalták volna a gyenge teljesítményt nyújtókat. Akkoriban a leghangosabb ellenvélemények a gyógyítás szabadságára, a betegérdekekre hivatkoztak. Számos szakmai szervezet, de sokan a háziorvosok közül is egyenesen „ördögtől valónak” minősítették a receptfelírási, illetve gyógyszerkiváltási szokások ellenőrzését, és tiltakoztak ellene. A szakmai értekezés szerzői szerint a minőség indikátorozására alkalmazott rendszer legnagyobb hibája az volt, hogy az kifejezetten a gyógyszerrendelés és felhasználás monitorozására szolgált, az abból származó adatok, illetve a betegek által kiváltott receptek statisztikái alapján pedig aligha lehetett megítélni egy-egy praxis szolgáltatásának a minőségét. Hiszen az adatok nem tükrözték az ott folyó gyógyító tevékenység részleteit és összefüggéseit. Ebből következett, hogy a monitorozással kapott értékek nem fedték a valós teljesítményt, és hamis következtetéseket lehetett belőle levonni. A hibás alapokon nyugvó statisztikák miatt pedig elérhetetlen maradt az eredeti cél, a gyógyszerfogyasztás irreális mértékének és az azzal járó költségeknek a csökkentése. Az OEP által kezdeményezett rendszernek emellett pár pozitívuma is volt: néhány indokolatlanul drága originális készítményt sikerült olcsóbb generikus gyártmányra felcserélni. Bár ez költségvetési szempontból minden bizonnyal hasznosnak bizonyult, azt viszont sehol, senki nem vizsgálta meg, hogy az egyes betegek generikus készítményre való átállítása vajon milyen változásokat hozott a saját egészségi állapotukban. Jelentkeztek-e, és ha igen, milyen mértékű nem kívánt mellékhatások, illetve történt-e megtorpanás vagy visszaesés a gyógyulásukban a korábbi drágább terápiához képest? „A büntető célú rangsorolás mellett – épp a valódi minőségellenőrzés hiányában – senki nem foglalkozott az eloszlási görbe leszálló szárán az olcsón gyógyító, kevés gyógyszert felhasználó orvosok tevékenységével. Holott számuk és arányuk egy nagyságrenddel volt nagyobb, mint a drága, fegyelmezetlen gyógyítóké! Olcsóságuk nem nagyobb kárt – egészségkárosodást – eredményezett, mint a néhány tucat megbüntetett orvostól beszedett haszon? Tényként szögezhetjük le, hogy nincs megfelelő magyar rendszer, amely az alapellátásban végzett gyógyítás-megelőzés valós értékét mérné. A jelenlegi gyógyszerrendelés monitorozása szakmailag téves alapokon nyugszik, azt egyenesen statisztikai, szakmapolitikai műhibának lehet minősíteni” – állapítják meg a szakértők. Ebből következik, hogy az új indikátorrendszernek összetett feladatokat és problémákat kell majd megoldania. Egyik szegmensének mindenképpen reális képet kell adnia arról, hogy a praxisokban milyen a munkaszervezés és munkamegosztás. Olyan rendszerre van szükség, amely rámutat például olyan problémára, mint a nővér képzettsége, ösztönöz a saját munkaterületen végzett ellátás minőségének a megismerésére, a praxisban tapasztalt hiányosságok feltárására és megszüntetésére, valamint a továbbképzésben való részvételre, a praxis tagjainak egyéni ösztönzésére, motiválására. A minőséggel kapcsolatos monitorozást az OEP helyett inkább az ÁNTSZ-nek kellene ellátnia.

Mérésre alkalmatlan adatok

A korábbi, kormányzati elképzelések alapján bevezetett, a háziorvosi praxisok teljesítményét indikátor alapon mérő rendszer az angolszász mintát követte. Abban 11 indikátor szerepelt, amely több nézőpontból vizsgálta a praxisok munkáját és aktivitását. Az éves összesített adatok alapján értékelt, illetve az agyi vaszkuláris betegségek területén ötévenként. Részletezve: egy indikátor a védőoltások beadását rögzítette, három a szűrővizsgálatok elvégzését, négy a krónikus betegek gondozását. Utóbbiak közül egy a krónikus betegségek szövődményeinek előfordulási gyakoriságával foglalkozott. Egy indikátor az akut betegek gyógyszeres terápiájának az eredményeit mérte. Az elvégzett munka értékelésének, illetve minőségének megállapításához az országos értékek egyes praxisokra lebontott adatainak számarányát átlagolták. Az ezen az átlagon felül teljesítők (a túlteljesítésük arányában) voltak honorálhatók pluszforrással. Például az átlagosnál 10–15 százalékkal jobban teljesítőknél 1,5-szeres szorzót, a 15 százalékon felülieknél 2-szeres szorzót alkalmaztak. Ennek a minősítési szisztémának az eredménye az lett, hogy csupán a praxisok töredéke, kevesebb mint a fele tudta teljesíteni az elvárásokat, vagyis jutott általa pluszforrásokhoz. A koleszterinszint-vizsgálatot például országosan a praxisokhoz tartozó betegek 55–60 százalékánál végezték el, ami azt jelentette, hogy csupán azok a háziorvosok részesülhettek pluszjuttatásban, akik ennél az átlagnál minimum öt százalékkal több beteget vizsgáltak meg. További problémája ennek a minősítési rendszernek az átlagolás, holott a valóságban a praxisok eredményei egymástól igen eltérőek. Vannak olyan körzetek, amelyekben sokkal több fiatal él, másutt viszont a praxishoz tartozó lakosság döntő része idős ember. Ennek következménye, hogy némely praxisban a 10 százalékot sem érték el a koleszterinvizsgálatok, másutt viszont meghaladták a 80-at. Ezekből az értékekből pedig ugyancsak nehéz volna reális következtetéseket levonni arról, hogy melyik praxis teljesített „jól” és melyik „rosszul”. „Jogosan feltehető az a kérdés, hogy aki ilyen kevés vizsgálatot végeztetett, de azok a közepes vagy nagyobb rizikójú személyek közül kerültek ki – ezért a szakmai munkájuk elismerést érdemelne – és a kóros vérzsír esetében hatásos kezelést alkalmaztak, „roszszul dolgoztak”? Szemben azokkal, akiknek a vizsgálat elvégeztetése magasan az átlag felett volt – mert volt lehetőségük a vizsgálatra és „elismerést szerettek volna kapni” – jutalomban részesülnek. Lehet, hogy egyetlen egy kezelt vagy hatásosan kezelt betegük sincs!” – vázolják a bizonytalansági tényezőket a szakértők. A gyakorlatban az indikátorrendszer egyéves adatai azt mutatták, hogy a háziorvosoktól összegyûjtött adatok alapot adtak egy országosan érvényes minőségmérő statisztikai bázis kialakításához. Ezek alapján számolta ki a biztosító a praxisok teljesítését és annak számaiból a „rangsorolásukat”, illetve az átlagosnál jobban teljesítők forintra átszámolt pluszjuttatását. Az adatokat lebontották felnőtt-, gyermek- és vegyes praxisokra, illetve megyénként, és a fővárosra is önálló adatbázist hoztak létre. Ezekből a számokból határozták meg az átlagos teljesítést és az egyénileg produkált eredményeket. A statisztikában azokat a praxisokat, amelyeknek az indikátorai az átlagosnál legalább 25 százalékkal kedvezőbbek voltak, külön csoportba sorolták, és náluk az elért pontszámok szolgáltak alapul a teljesítménydíjazásra. A 2009-es betegforgalmi adatok szerint országosan 750 praxist soroltak az „alulteljesítők” közé. Ezek, az elérhető százból 20 pontnál is kevesebbet értek el. 850 praxis 30 pontot, a többiek pedig ennél magasabb értékeket produkált. A 60 pontot, vagy annál többet elérő „élmezőnybe” kevesebb mint 100 praxis volt besorolható. Az indikátorrendszer minősítése alapján a hazai praxisok havonta 14–95 ezer forint közötti pluszforráshoz jutottak.

Új alapok szükségesek

A szakértők szerint az új minőségmérő, ösztönző rendszer kialakításánál tisztázásra szorul néhány alapkérdés, illetve a korábbi mérési metódus hibáinak a feltárása. Csupán ezek alapján alakítható ki a realitásokat tükröző mérési módszer. Szerintük az egyik legfontosabb, tisztázásra váró kérdés az, hogy milyen mértékben tükrözik majd a kiválasztott forgalmi-statisztikai mutató a praxisban végzett munka valódi minőségét és menynyiségét? Úgy vélik, hogy az orvos által elvégzett feladatok minősítése több irányból is megközelíthető. Ilyen például az influenza-védőoltások beadása, ami a prevenció egyik fontos eleme lehet. Az oltás beadása a praxisokban a magas kockázatú, illetve a krónikus betegcsoportoknál már évek óta bevált és alkalmazott gyakorlat. E feladat teljesítésének reális gátjai lehetnek azonban az ingyenes oltóanyag mennyiségi korlátai, az emiatt keletkező költségek, illetve az oltással szemben tanúsított betegellenállás, vagyis a hibás közfelfogás. Az influenza elleni védőoltással szemben évek óta tapasztalható a betegek tömeges ellenállása olyannyira, hogy a pácienseivel egyébként jó kapcsolatot ápoló háziorvosok sem tudtak szót érteni velük ebben a kérdésben. Az elmúlt évek statisztikái szerint a főváros néhány kerületében sikerült az érintett pácienseknek körülbelül az egyharmadát beoltani. A megyékben hasonló volt az arány, csupán egyetlen megye érte el a 45 százalékos oltási arányt. A szakértők szerint: „Ha az oltást többletmunkának tekintjük, akkor azt ebben a formában „darabbérben” kell elismerni. Az átlagos, vagy átlag alatti teljesítés minimális, és értékelésre alkalmatlan”. A korábbi rendszer a szűrővizsgálatok elvégzését három tevékenység alapján értékelte: általános szűrés, lipidvizsgálat, mammográfiás szűrés. A tapasztalatok szerint az általános szűrővizsgálatokat meglepően kevés praxisban végezték el. A legtöbb háziorvos havi átlaga egy százalék, vagy még annál is kisebb volt. Néhány megyében ez az arány kétszázalékos volt, de például a fővárosban egyetlen praxis sem végzett általános szűrővizsgálatot. Legalábbis a rendelkezésre álló adatok szerint. Az eddigi statisztikák alapján tehát kijelenthető, hogy egy évre és egy-egy praxisra lebontva alig 10–15 százalékot, vagy még annyit sem jelentenek. Az adatokból pedig az sem derül ki, hogy ez az arány valójában milyen szűrési tevékenységet jelentett, az milyen aktivitást mutatott és milyen vizsgálatokra terjedt ki. Arról sincs semmilyen információ, hogy a szűrések valójában milyen eredménnyel zárultak. Lipidvizsgálatot az orvosok a fenti szűrővizsgálat keretében, vagy a praxisukhoz tartozó krónikus betegek kontrollvizsgálataként, illetve a lipidcsökkentő gyógyszeres kezelésben részesülők eredményeinek ellenőrzéseként végeztettek. A vizsgálatokról született eredmények kiértékelése több problémára is rámutatott. A fővárosi és a városi praxisokban az ilyen vizsgálatok aránya 40 százalékos volt, ami alig elhihető gyakoriság. A praxisok között kimutatott különbség alig 10 százalékos volt (35–45 százalék). A vidéki, kisebb településeken működő praxisoknál mutatkozott csak alacsonyabb számú (25 százalékos) vizsgálati arány. A szakértők felvetik a kérdést: ha valóban ilyen gyakran végeztetnek a háziorvosok lipidvizsgálatot, akkor az miért nem része a szűrőmunkájuknak? Hiszen a fenti számok jól rámutatnak az általános szűrések megdöbbentően alacsony (1 százalékos) voltára. Amennyiben pedig valóban ilyen magas lenne a lipidszűrések gyakorisága, akkor az azt jelentené, hogy a praxisok minden második betegénél elvégeznék azt. Arra a lényeges tényezőre viszont, hogy a nagyobb kockázatot jelentő 60 éven felüli korcsoportoknál milyen gyakran végeznek ilyen vizsgálatot, az indikátorok nem adtak választ.

A mellrákszűrés szakorvosi feladat

Ugyancsak túlzottan optimistának tűnik a mammográfiás szűrések adatsora. A két éven belül realizálódott vizsgálatok arányát a fővárosi praxisok 46, a vidékiek 49 százalékosnak tüntették fel. Ezek az eredmények annál is inkább irreálisnak tűnnek, mert mammográfiás szűrést a háziorvosok a legritkább esetben kezdeményeznek, arra általában a szakrendelők hívják be a pácienseket. Ebből következik, hogy a mellrákszűrésnek a háziorvosi munka értékelésében nincs jelentősége és nem lehet lényeges szerepe. A praxisok minősítő rendszerében a gondozás öt önálló tételből áll össze. A hipertónia gondozás egyik kiindulópontja az, hogy az adott praxisban mekkora a kockázatos betegcsoport (50–65 éves) létszáma, illetve évente legalább négy alkalommal az adott magas vérnyomásos beteg kiváltotta-e a vérnyomáscsökkentő gyógyszerét, vagyis bármilyen bétablokkoló készítményt. A praxisok adatszolgáltatása szerint ez vidéken 42 százalékos, Budapesten 46 százalékos arányban valósult meg. „Mivel a gyakorlat az, hogy többnyire a beteg egyhavi adagot kap – arányaiban nem ismert mennyien vannak azok, akiket orvosuk háromhavi adaggal lát el – a használt index a folyamatosan és pontosan keltek számarányát bizonyosan alábecsüli. Ezért a mutató a kívánt célra nem tűnik alkalmasnak. A leggyakrabban alkalmazott készítmény, az ACE-gátló már ennél pontosabb információt adna. Vagy az a kérdésfeltevés, hogy kik azok, akik egy, két, három vagy több készítményt kapnak egyidejűleg” – fogalmazzák meg véleményüket az alapellátás szakemberei. Hasonló bizonytalanságra hívják fel a figyelmet a cukorbetegek gondozásával kapcsolatban is. Az indikátorok szerint ezeknél a betegeknél évente legalább négyszer elvégezték a HGB A/1C-vizsgálatot a fővárosi praxisok 70 százalékában, vidéken pedig 40–50 százalékos arányban, de ezekből az értékekből egyáltalán nem derül ki, hogy a vizsgálatok milyen eredményt hoztak, és ennek alapján hogyan volt javítható az ellátás minősége. A diabéteszesek gondozásának másik minőségmérője, az egy éven belül elvégzett szemészeti kontrollvizsgálatok aránya hasonló kétségeket generál. Bár a fővárosban 40–50 százalékos, a megyékben 30–40 százalékos az ilyen vizsgálatok aránya, ezekből nem derülhet ki az ellátás hozzáférhetőségének a különbsége, így az (önhibájukon kívül) átlagon alul teljesítő praxisokban nem alkalmas a gondozás minőségének valódi értékelésére. A minőségmérés jelenlegi, stroke-szűrésre alkalmazott indikátorát több tényező miatt is hibásnak találják: úgy vélik, hogy az nem mutatja meg a területi különbségeket, továbbá azt, hogy a szűrésből teljesen kimaradnak az 50 évnél fiatalabb páciensek, akik pedig egyre inkább kockázati csoportként kezelhetők.

Ahány beteg, annyi kórkép

Szintén hibásnak találják a definitív tevékenység, vagyis a járóbeteg-rendszerbe való továbbirányítás arányát jelző indikátort. Álláspontjuk szerint a betegek inhomogén csoportja miatt ezt a tevékenységet nem lehet minősíteni. Nem lehet kijelenteni, hogy melyik orvos végez jobb minőségű munkát: az, aki sok betegét küldi tovább a szakellátásba, vagy az, aki igyekszik mindent megoldani a saját praxisán belül. Ugyanez érvényes a kórházba utalás területén is. A betegek által kiváltott antibiotikum-receptek havi arányát mérő indikátor kiszámítása sem egyértelmű. A fővárosi praxisokban kétszázalékos, a vidéki városokban, falvakban négyszázalékos a havi arány, ami országosan összességében évente 65 százalékos gyakoriságot mutat a szakértők szerint. Mivel a rendszer a különféle kórképekre felírt, egymástól meglehetősen különböző antibiotikumokat egységként kezeli, nem tartalmaz gyógyszer/betegségcsoport bontást, ezért a receptírási gyakorlat, illetve a gyógyszeralkalmazás nem alkalmazható minőségi mutatóként. Részletezve a jelenlegi indikátorrendszer hibáit, a szakértők felteszik a kérdést: hogyan tovább? Milyen minőség-ellenőrzési rendszer mutatná meg a praxisok munkájának valódi kvalitásait? Hogyan lehetne reálisan értékelni a háziorvosok szakmai munkáját? Javaslatuk szerint: „Az eredményesség méréséhez objektív értékelési rendszerre van szükség. Az értékelés – minősítés szükséges ahhoz is, hogy az elvégzett munka értékének megfelelő szakmai és anyagi elismerésben is részesüljön. Visszacsatolásra van szükség – az orvos számára, hogy legyen sikerélménye, ösztönzése tudásának karbantartására, az önképzésre – de igénylik ezt az egészségügy irányítói, valamint a finanszírozója is. Ez teremtheti meg a lehetőséget arra, hogy az alapellátás mindenki számára azonos színvonalú hatékony ellátást biztosítson” – fogalmazzák meg alapelveik lényegét.